衡水市人民政府办公室 关于印发衡水市推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施的通知

各县市区人民政府，衡水高新区和滨湖新区管委会，市直有关部门：

　　《衡水市推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》已经市政府同意。现予印发，请结合本地实际，认真组织实施。

衡水市人民政府办公室

2021年1月18日

　　（此件公开发布）

衡水市推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施

衡政（）字〔2020〕XX号

　　为加快推进我市医疗保障基金监管制度体系改革，到2025年，基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、精细化、智能化、常态化。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《河北省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（冀政办字〔2020〕161号）文件要求，结合工作实际，制定如下具体措施。

　　一、压实责任，健全多层次的医保基金监管责任体系

　　（一）坚持党的领导。加强党的全面领导，不断健全和完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。医疗保障部门、定点医药机构要切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监督管理局，各县市区人民政府，衡水高新区和滨湖新区管委会）

　　（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。压实市、县政府属地责任，建立完善由政府分管领导为召集人，医疗保障部门牵头，卫生健康、公安、市场监督管理、审计等有关部门参加的医保基金监管联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。强化医疗保障部门基金监管主体责任，落实卫生健康、公安、市场监督管理、审计等有关部门协同监管责任。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市公安局、市市场监督管理局、市审计局，各县市区人民政府，衡水高新区和滨湖新区管委会）

　　（三）推进行业自律和医疗机构自我管理。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。压实定点医药机构和从业人员自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、价格、财务、系统安全等内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。（责任单位：市卫生健康委、市市场监督管理局、市医疗保障局、市民政局）

　　二、创新方式，健全严密有力的医保基金监管制度体系

　　（四）健全完善监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。检查采取现场检查和非现场检查等方式进行。对群众举报投诉、媒体曝光和上级部门移交的线索进行重点检查。规范执法权限、程序和处罚标准，最大限度减少自由裁量权。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。（责任单位：市医疗保障局、市市场监督管理局、市财政局）

　　（五）健全完善智能监控制度。高起点推进医保标准化和信息化建设，统一医疗保障业务标准和技术标准，利用我省统一的医疗保障信息系统，实现医保基金从征缴到使用全过程信息化，确保医保基金管住用好，信息互联互通。建立全市统一的医保智能监控系统，加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控效能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，结算数据全部上线。（责任单位：市医疗保障局、市行政审批局、市卫生健康委）

　　（六）健全完善举报奖励制度。医疗保障和财政部门要严格落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则（试行）》相关规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金，激励群众和社会各方积极参与监督。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。（责任单位：市医疗保障局、市财政局）

　　（七）建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度，每年向医疗保障部门报告药品、医用耗材进销存，医疗服务项目开展情况及财务信息等，并对其真实性和完整性进行承诺。推进医疗保障信用体系建设，建立定点医药机构和参保人医保信用记录、信用评价和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构、医保医师考核，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市行政审批局、市市场监督管理局）

　　（八）健全综合监管制度。适应医保管理服务特点，完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制，推行网格化管理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。公安机关对涉嫌欺诈骗取医保基金的案件线索，提前介入检查，及时依法立案侦查。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，依照法律规定和上级审计机关的安排部署将医保基金、医保经办机构、监管机构列入年度审计计划，对医保基金收支、使用情况进行审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。其他有关部门按照职责做好相关工作。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市公安局、市市场监督管理局、市审计局，各县市区人民政府，衡水高新区和滨湖新区管委会）

　　（九）完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。逐步建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，公开定点医药机构医药总费用、次（人）均费用、药品耗材采购价格、医保目录内药品诊疗项目使用比例等信息，主动接受社会监督。充分发挥医保基金社会监督员制度作用，聘请更多的人大代表、政协委员、群众、医药机构和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监督管理局、市委宣传部）

　　三、深化改革，完善协同高效的医保基金监管保障体系

　　（十）强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行国家医保基金使用监督管理条例及其配套办法，执行我省医保基金监管相关法规规定。严格执行国家、省医保定点医药机构协议管理办法，强化协议条款及指标约束作用，实行动态管理，完善退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。严格落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医疗保障局、市司法局、市卫生健康委、市市场监督管理局）

　　（十一）加强医保基金监督检查能力保障。完善医保基金监管机制，建立健全医保基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，行政监管负责依法查处医疗保障领域违法违规行为和信用管理等工作，经办稽核负责协议管理、费用监控、稽查审核等工作。建立健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制，定期对经办机构内控风险进行评估，健全责任体系，严格责任制度，加强考核问责，筑牢基金监管内控防线。加强市县财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。（责任单位：市医疗保障局、市委编办、市财政局、市卫生健康委、市市场监督管理局）

　　（十二）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。对医保基金管理使用情况进行全面排查，完善制度措施，堵塞漏洞、防范风险。综合运用司法、行政、协议等手段，严查重罚欺诈骗保的单位和个人，切实防止内外勾结骗取医保基金。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任，医疗保障部门依法依规加强行政处罚力度。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。将欺诈骗保情节严重的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单。（责任单位：市医疗保障局、市公安局、市卫生健康委、市市场监督管理局、市行政审批局，各县市区人民政府，衡水高新区和滨湖新区管委会）

　　（十三）统筹推进医疗保障相关制度改革。加强基金运行管理和风险预警，全面实施预算绩效管理，坚决守住不发生系统性风险底线。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，深化医保支付方式改革，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效的医保支付，增强医保对医药服务的激励约束作用。强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。（责任单位：市医疗保障局、市财政局、市税务局、市卫生健康委，各县市区人民政府，衡水高新区和滨湖新区管委会）

　　（十四）协同推进医药服务体系改革。认真执行药品、医用耗材集中带量采购制度，加强中选药品、医用耗材采购使用的监管，防止出现招而不采、采而不用，保障群众获得优质实惠的医药服务。适当拉开不同级别医疗机构基本医疗保险政策范围内住院报销比例，城乡居民和职工基本医疗保险一级、二级医疗机构政策范围内报销比例相差分别不低于10%和3%，二级、三级医疗机构政策范围内报销比例相差分别不低于15%和5%，引导群众到基层医疗机构就医就诊，促进形成科学合理的就医秩序。加快推进紧密型医联体建设，切实提高医联体覆盖面。发展远程医疗服务，推动专家优质医疗资源下沉基层。全面推行乡村一体化管理，扎实推进家庭医生签约服务，不断提高履约质量。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高治理。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市财政局）

　　（十五）健全利益调控机制。坚持政策引导，统筹处理好政府、患者、医疗机构、医务人员四方关系，统筹兼顾四方利益，充分调动各方积极性。强化市、县政府主体责任，落实全民参保计划和依法参保要求，增强全民参保意识，着眼保基本、全覆盖，加大学生、新生儿、缴费中断人员等重点群体参保扩面力度，清理户籍、居住证、学籍等以外的参保限制，确保应保尽保。对特殊困难家庭和居民，要针对性加强帮扶。城镇职工和城乡居民应积极主动参加基本医疗保险。规范医疗机构诊疗行为，严禁医疗机构及其医务人员诱导患者院外购药，严禁违规开具大处方。医保定点医疗机构一般应使用医保目录内药品、诊疗项目和医用耗材，其中，一、二、三级公立定点医疗机构使用基本药物应分别达到90%、80%、60%左右，切实维护患者权益。实施医保基金结余奖励返还政策，实行集中带量采购的药品和医用耗材，结余医保资金医疗机构可留用50%。未实行集中带量采购的药品和医用耗材，鼓励医疗机构通过谈判降低采购价格，采购价格比医保支付价格低10%以内的，所节约医保资金的50%返还医疗机构;采购价格比医保支付价格低10%—20%的，所节约医保资金的70%返还医疗机构;采购价格比医保支付价格低20%以上的，所节约医保资金全部返还医疗机构。对实行人财物一体化管理的医联体，医保资金按人头打包支付，结余的医保资金留给医联体。结余留给医疗机构的医保资金，60%—70%用于医务人员的薪酬发放，30%—40%用于医疗机构发展。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市财政局）

　　四、加强领导，形成医保基金监管工作强大合力

　　（十六）强化组织领导。把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。各级政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统筹协调、积极推进。医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门，公安、民政、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监督管理、银保监等部门依法履行相应职责，协同推进改革。要加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。

　　（十七）健全工作机制。建立基金监管激励问责机制，将打击欺诈骗保纳入相关工作考核。要强化协同配合和责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，真正形成监管合力。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。

　　（十八）加强宣传引导。各地各有关部门要采取多种形式大力宣传加强医保基金监管的重要性，动员社会各方共同推进监管制度体系改革。要加强舆论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，切实保障医保基金安全平稳运行。